介護保険の申請について(申請書ダウンロード)
印刷用ページを表示する掲載日:2022年4月1日更新
介護保険で利用する申請書です。印刷してご利用ください。
介護保険認定申請書
・ 要介護(支援)認定申請書(新規・更新・区分変更) [PDFファイル/216KB]
・ 要介護(支援)認定申請書(新規・更新・区分変更) [Excelファイル/163KB]
※上記「要介護(支援)認定申請書」は両面印刷で出力してください。
・ 要介護(要支援)認定申請取下書 [PDFファイル/79KB]
・ 要介護(要支援)認定申請取下書 [Wordファイル/34KB]
福祉用具・住宅改修
- 福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/96KB]
- 指定福祉用具貸与費算定に関わる事前協議書 [PDFファイル/143KB]
- 住宅改修費支給申請事前協議書 [PDFファイル/88KB]
- 住宅改修費支給申請書 [PDFファイル/98KB]
- 住宅改修費承諾書 [PDFファイル/38KB]
- 住宅改修事前協議書副申書 [PDFファイル/59KB]
負担限度額認定・負担軽減
- 負担限度額認定申請書(平成28年8月1日改正) [PDFファイル/134KB]
- 同意書(負担限度額認定申請書の裏面) [PDFファイル/94KB]
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 [PDFファイル/52KB]
- 社会福祉法人等利用者負担対象確認申請書 [PDFファイル/54KB]
※上記「負担限度額認定申請書」と「同意書」は両面印刷で出力してください。
情報提供申請
※上記「要介護認定等の資料提供に係る申出書」は、両面印刷で出力してください。
その他事業所用届出書等
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/77KB]
- 介護給付費過誤申立依頼書 [PDFファイル/90KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤調整依頼書 [PDFファイル/92KB]
- 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況理由書 [PDFファイル/72KB]
- 介護保険被保険者等再交付申請書 [PDFファイル/75KB]
お問い合わせ
湧水町役場 長寿福祉課介護保険係
899-6292 鹿児島県姶良郡湧水町木場222番地
Tel:0995-74-3111
E-mail:fukushi@town.yusui.kagoshima.jp
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)