介護保険の申請について（申請書ダウンロード）

介護保険で利用する申請書です。印刷してご利用ください。

介護保険認定申請書

　　・要介護（支援）認定申請書（新規・更新・区分変更） [PDFファイル／256KB]

　　・要介護（支援）認定申請書（新規・更新・区分変更） [Excelファイル／100KB]

　　　※上記「要介護（支援）認定申請書」は両面印刷で出力してください。

　　・要介護認定・要支援認定等申請取下書 [Wordファイル／36KB]

　　・要介護認定・要支援認定取消申請書 [PDFファイル／104KB]

福祉用具・住宅改修

　　・居宅介護福祉用具購入費支給申請書兼請求書 [Wordファイル／18KB]

　　・指定福祉用具貸与費算定に係る事前協議書 [Excelファイル／39KB]

　　・住宅改修費支給申請事前協議書 [PDFファイル／88KB]

　　・居宅介護住宅改修費支給申請書兼請求書 [Wordファイル／18KB]

　　・住宅改修承諾書 [Wordファイル／13KB]

　　・住宅改修事前協議書副申書 [Wordファイル／14KB]

負担限度額認定・負担軽減

　　・負担限度額認定申請書 [PDFファイル／404KB]

　　・社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 [Wordファイル／16KB]

　　・社会福祉法人等利用者負担対象確認申請書 [Wordファイル／16KB]

情報提供申請

　　・要介護認定等の資料提供に係る申出書(事業者用) [PDFファイル／139KB]

　　　※上記「要介護認定等の資料提供に係る申出書」は、両面印刷で出力してください。

その他事業所用届出書等

　　・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Excelファイル／38KB]

　　・介護給付費過誤申立依頼書 [PDFファイル／90KB]

　　・介護予防・日常生活支援総合事業費過誤調整依頼書 [PDFファイル／92KB]

　　・要介護認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況理由書 [PDFファイル／72KB]

　　・介護保険被保険者等再交付申請書 [PDFファイル／75KB]

お問い合わせ

湧水町役場　長寿福祉課介護保険係
899-6292　鹿児島県姶良郡湧水町木場222番地
Tel：0995-74-3111
E-mail：fukushi@town.yusui.kagoshima.jp