介護保険の申請について（申請書ダウンロード）

介護保険で利用する申請書です。印刷してご利用ください。

介護保険認定申請書

       　　・　要介護（支援）認定申請書（新規・更新・区分変更） [PDFファイル／216KB]

       　　・　要介護（支援）認定申請書（新規・更新・区分変更） [Excelファイル／163KB]

　　　  　　　 ※上記「要介護（支援）認定申請書」は両面印刷で出力してください。

　　 　　・　要介護（要支援）認定申請取下書 [PDFファイル／79KB]

             ・　要介護（要支援）認定申請取下書 [Wordファイル／34KB]

福祉用具・住宅改修

• 福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／96KB]
• 指定福祉用具貸与費算定に関わる事前協議書 [PDFファイル／143KB]
• 住宅改修費支給申請事前協議書 [PDFファイル／88KB]
• 住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／98KB]
• 住宅改修費承諾書 [PDFファイル／38KB]
• 住宅改修事前協議書副申書 [PDFファイル／59KB]

負担限度額認定・負担軽減

• 負担限度額認定申請書（平成28年8月1日改正） [PDFファイル／134KB]
• 同意書（負担限度額認定申請書の裏面） [PDFファイル／94KB]
• 社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 [PDFファイル／52KB]
• 社会福祉法人等利用者負担対象確認申請書 [PDFファイル／54KB]

※上記「負担限度額認定申請書」と「同意書」は両面印刷で出力してください。

情報提供申請

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（事業者用） [PDFファイル／118KB]

※上記「要介護認定等の資料提供に係る申出書」は、両面印刷で出力してください。

その他事業所用届出書等

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／77KB]
• 介護給付費過誤申立依頼書 [PDFファイル／90KB]
• 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤調整依頼書 [PDFファイル／92KB]
• 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所の利用状況理由書 [PDFファイル／72KB]
• 介護保険被保険者等再交付申請書 [PDFファイル／75KB]

お問い合わせ

湧水町役場　長寿福祉課介護保険係
899-6292　鹿児島県姶良郡湧水町木場222番地
Tel：0995-74-3111
E-mail：fukushi@town.yusui.kagoshima.jp