県外で定期予防接種をご希望の方へ
接種・助成金申請までの流れ
(1) 依頼書の交付
実施依頼書は,本町が滞在先の接種医療機関に対し,定期予防接種としての実施を依頼し,また,健康被害が生じた場合に本町が補償することを明示するものです。
手順
1.接種希望者は,本町健康増進課に実施依頼書の申請をします。
2.申請に応じて,町は実施依頼書を接種医療機関に交付します。
3.実施依頼書交付後,接種医療機関にて接種を受けることが可能になります。
依頼書の申請前に確認すること
〇 接種が可能であるかどうかを希望する医療機関に確認してください。
(2) 接種
手順
1.接種医療機関に予約をします。
2.町が発行した予診票,接種費用を持参し,医療機関で接種を行います。
3.接種後,医療機関から 領収書 ・ 予診票(写しでも可) を受け取ります。
留意点
〇 複数のワクチンを同時接種した場合は,領収書の余白に予防接種毎の料金内訳を記載してもらってください。
(3) 接種費用の助成の申請
申請に必要なもの
1.湧水町定期予防接種費用助成金支給申請書 様式をダウンロード [PDFファイル/69KB]
2.湧水町定期予防接種費用助成金請求書 様式をダウンロード [PDFファイル/56KB]
3.領収書の写し
4.通帳の写し(金融機関名・支店名・種別・口座番号・口座名義が確認できるページ)
5.接種者の身分証明書の写し(申請者が接種者と異なる場合は,申請者の身分証明書の写しも必要)
申請方法
湧水町役場 栗野庁舎 健康増進課 へ必要書類を提出もしくは郵送により申請してください。
申請期限
接種費用に係る助成金については,接種した日の翌日から請求することができます。
また,申請期限は,接種日から起算して1年以内となります。
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