第15号様式(第15条関係)
介護保険負担限度額認定申請書
令和　　　年　　　月　　　日　
湧水町長　　殿
　　　　　次のとおり関係書類を添えて，食費・居住費(滞在費)に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名	　	個人番号													
生年月日	明・大・昭　　　年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
住所	
連絡先　　　　　　　　　	
入所(院)した介護保険施設の所在地及び名称
(※)	〒

連絡先　　　　　　　　　	
入所(院)年月日(※)	平成・令和　　　年　　　月　　　日	(※)介護保険施設に入所(院)していない場合及び短期入所(ショートステイ)を利用している場合は，記入不要です。	

配偶者の有無	有　・　無	左記において「無」の場合は，以下の「配偶者に関する事項」については，記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	大・昭・平　　年　　月　　日	個人番号													
	住所	〒
連絡先　　　　　　　　　	
	本年1月1日現在の住所
(現住所と異なる場合)		
	課税状況	　市町村民税　　　課税　　・　　非課税	

①□		生活保護受給者
市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
		預貯金，有価証券等の金額の合計が1,000万円(夫婦は2,000万円)以下です。	
②□	受給している全ての年金の保険者に○して下さい
日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済	市町村民税世帯非課税者であって，課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が年額80万円以下です。
(受給している年金に○して下さい)
※寡婦年金，かん夫年金，母子年金，準母子年金，遺児年金を含みます。以下同じ。	
		預貯金，有価証券等の金額の合計が　650万円(夫婦は1,650万円)以下です。	
③―①□		市町村民税世帯非課税者であって，課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額80万円超120万円以下です。
(受給している年金に○して下さい)	
		預貯金，有価証券等の金額の合計が　550万円(夫婦は1,550万円)以下です。	
③―②□		市町村民税世帯非課税者であって，課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額120万円を超えます。
(受給している年金に○して下さい)	
		預貯金，有価証券等の金額の合計が　500万円(夫婦は1,500万円)以下です。	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債を含む)	円
　　内容を記入して下さい	
申請者が被保険者本人の場合には，下記について記載は不要です。
申請者氏名	連絡先(自宅・勤務先)	
申請者住所	本人との関係	

　認定証送付先	　□住所地　　　□上記施設　　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
注意事項
(1)この申請書における「配偶者」については，世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)預貯金等については，同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は，その全てを記入し，通帳等の写しを添付してください。
(3)書き切れない場合は，余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(4)虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には，介護保険法第22条第1項の規定に基づき，支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。
　　町記入欄
利用者負担段階	審査結果	
1・2・3―①・3―②・4	承認・非承認