第２号様式（第５条関係）

令和　　　年　　　月　　　日

湧水町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請人（保護者）
　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　湧水町新生児子育て応援給付金支給申請書

この給付金の受給後も対象児及び申請者である保護者は湧水町に定住する意思があることから，湧水町新生児子育て応援給付金の支給を受けたいので申請します。

支給対象児	氏　名		性別	男　　・　女	
	生年月日	　 年　 月　 日	子目	
	住  所	姶良郡湧水町	
申　請　額	０，０００円	

 振込先金融機関名　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　
支店名　　 （　            　　　　　　　　　　　　）

振込先口座番号　　　（普通　　　　　　　　　　　　　　　　　）

フ　リ　ガ　ナ
口　座　名　義　人　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

添付書類　・振込先の通帳の写し