第１号様式（第３条関係）

同　意　書

湧水町新生児子育て応援給付金の支給を受けたいことから，転入元の市町村に湧水町新生児子育て応援給付金支給事業実施要網第３条の保護者及びその世帯員の町民税（保険料，使用料，徴収金を含む。）等の納付状況の照会を湧水町が行うことに同意します。

　　　　年　　　月　　　日
　

湧水町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請人（保護者）
　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印