第4号様式(第11条関係)
　　　　　　年　　月　　日

　湧水町教育委員会　様

入居者氏名　　　　　　　　　　　

教職員住宅損傷報告書

　次のとおり，損傷しましたので報告します。
	
　	損傷場所	箇所数	程度・理由・その他