第1号様式(第4条関係)

　湧水町小規模校入学特別認可制度

入学・転入学申込書

年　　月　　日　　

　湧水町教育委員会　様

申込者氏名　　　　　　　　　　　　
(保護者)　　　　　　　　　　　　　

　私は，湧水町小規模校入学特別認可制度の趣旨や目的を理解して，下記により，湧水町立(　　　　　)小学校第(　　　)学年への(入学・転入学)を申し込みます。

記

現在の学校(園)名	湧水町立(　　　　　　　　　　)小学校

(　　　　　　　　)幼稚園・保育園(所)	現学年
(小学生のみ)	第　　　学年	
現住所	〒
湧水町	
フリガナ
児童氏名	　	
児童生年月日	　　　　年　　月　　日	性別	　	
保護者氏名	　	児童との関係	　	
連絡先	TEL	
希望期間	　　　　年4月1日　～　　　　　年3月31日	
希望理由