第16号様式(第17条関係)

育児休業期間延長承認請求書

　　年　　月　　日

　　鹿児島県教育委員会教育長　様

勤務学校名　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　
職員番号(　　　　　　　　　　)

　次のとおり育児休業の期間延長の承認を請求します。

請求に係る子の氏名等	請求者以外の子の親の氏名等	
氏名	　	氏名	　	
続柄	　	子との同別居	　同居・別居	
生年月日	　　年　　月　　日生	就業の有無	　有・無	
育児休業の承認を受けた期間	　　　　　　年　　　月　　　日から

　　　　　　年　　　月　　　日まで	(　　　日間)	
育児休業延長の期間に係る期間	　　　　　　年　　　月　　　日から

　　　　　　年　　　月　　　日まで	(　　　日間)	
備考