第15号様式(第17条関係)

育児休業承認請求書

　　年　　月　　日

　　鹿児島県教育委員会教育長　様

勤務学校名　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　
職員番号(　　　　　　　　　　)

　次のとおり育児休業の承認を請求します。

請求に係る子の氏名等	請求者以外の子の親の氏名等	
氏名	　	氏名	　	
続柄	　	子との同別居	　同居・別居	
生年月日	　　年　　月　　日	就業の有無	　有・無	
育児休業の承認を受けようとする期間	　　　　　　年　　　月　　　日から

　　　　　　年　　　月　　　日まで	(　　　日間)	
産前産後休暇の期間	産前休暇	　　　　　年　　　月　　　日から

　　　　　年　　　月　　　日まで	(　　　日間)	
	産後休暇	　　　　　年　　　月　　　日から

　　　　　年　　　月　　　日まで	(　　　日間)	
備考	　	
(注)　再度の育児休業の場合は，戸籍抄本に代えて再度育児休業を必要とする理由書を添付すること。