第13号様式その2(第15条関係)
学校職員等療養状況通知書(結核)	
ふりがな
氏名	　	男・女	職名	　	学校名	　	
生年月日	　　年　　月　　日(満　　歳)	休暇・休職発令年月日	　　年　　月　　日	
病名	　	合併症	　	
療養の場所
(医療機関名)	　	その他	　	
現在行っている療法	
現症	一般所見	エックス線写真所見	
	　	直接写真
撮影年月日　　年　　月　　日
	断層写真
撮影年月日　　年　　月　　日	
菌検査	喀痰塗抹	喀痰培養	血沈	　　年　　月　　日	
	　年　月　日(　)
　年　月　日(　)	　年　月　日(　)
　年　月　日(　)		1時間値　　　　　　mm
2時間値　　　　　　mm	
今後の療養上の意見	
上記のとおり通知します。	
　　　　　　年　　月　　日

	医療機関名　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　
医師名(署名)　　　　　　　　　　	
※　この通知書は，休暇，休職中3箇月ごとに提出すること。