第13号様式その1(第15条関係)
学校職員等療養状況通知書(結核外)	
ふりがな
氏名	　	男・女	職名	　	学校名	　	
生年月日	　　年　　月　　日(満　　歳)	休職発令年月日	　　年　　月　　日	
病名	　	合併症	　	
療養の場所
(医療機関名)	　	その他	　	
現在行っている療法	
現症	一般所見	検査成績	
	　	　	
今後の療養上の意見	
　上記のとおり通知します。	
　　　　　　年　　月　　日

	医療機関名　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　
医師名(署名)　　　　　　　　　　	
※　この通知書は，休職中3箇月ごとに提出すること。