第11号様式その2(第15条関係)

休職期間延長願

　　年　　月　　日

　　鹿児島県教育委員会教育長　様

勤務学校名　　　　　　　　　　　

職・氏名　　　　　　　　　　　

　私は，　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで休職中のところ，更に下記のとおり期間を延長していただきたいので，御承認くださるよう別紙診断書を添えてお願いします。

記

1　病名

2　療養の場所

3　休職延長期間	　　　年　　　月　　　日から

　　　年　　　月　　　日まで	　　　年　　　月間	

(注)　町費負担職員の場合は，町教育委員会教育長あてとする。