別記様式(第2条関係)
湧水町相撲道場施設使用許可申請書	受付印	
	　	
使用目的	　	
使用時間	　　年　　月　　日　午	前
後	　　時　　分　～　午	前
後	　　時　　分	
使用人員及び使用料	使用人員	使用料	
	名　	円　	
許可条件	1　使用許可条件を守ること。
2　許可なく火気を使用しないこと。
3　建物その他の物件を破損したり，又は汚損するような行為をしないこと。
4　施設等の破損等については，責任をもって，速やかに原状に回復すること。
5　喫煙は，所定場所以外ではしないこと。	
　上記のとおり使用したいので許可くださるよう申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　湧水町長　　　　様	
　申請のとおり許可します。
　　年　　月　　日
湧水町長　　　　　　　　　　印	
　この写しを許可証として交付する。