第23号様式(第60条関係)

児童生徒の事故報告書

氏名・学年・性別	年(　　　　)	
事故発生の日時	　　　　　　年　　月　　日(　　)　　時	
事故発生の場所	　	
事故の種別・程度	種別	　	程度	　	
事故発生の状況とその原因	　	
応急措置状況及び事後の処置	　	
　上記のとおり事故が発生したので報告します。

　　　　　　年　　月　　日

学校名　　　　　　　　　　　
校長名　　　　　　　　　　　

　湧水町教育委員会教育長　様	
注意　同文3通を提出すること。