第19号様式(第52条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　湧水町教育委員会　様

学校長　　　　　　　　　　　　

児童(生徒)の懲戒について(報告)

　上記について下記のとおり懲戒を行ったので報告します。

記

1　児童(生徒)の氏名及び学年
2　保護者の住所及び氏名
3　懲戒の種別
4　処分年月日
5　事由
6　その他参考となる事項