第17号様式(第22条関係)
学校施設設備利用許可申請書	
利用施設設備名	場所	　	
	校具	　	
利用の目的	　	
利用の日時	　　　　　月　　　　　日　　　　　時から
　　　　　月　　　　　日　　　　　時まで	
集合見込人員	　	
使用料	　	
その他参考事項	　	
利用に際しての条件	1　利用期間中事故が発生した場合又は校舎若しくは校具を損傷した場合は，使用者側において一切の責任をとり学校側に迷惑はかけないこと。
2　許可以外の箇所の使用は，厳禁する。
3　関係条例，規則及び校内規則は，厳守する。	
　上記のとおり利用いたしたいので御許可くださるよう申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　学校長　　　　様	
　申請のとおり許可する。
　　　　　　年　　月　　日
学校長　　　　　　　　　　印	
注意　同文2通を提出すること。