第14号様式(第14条関係)

　　年　　月　　日

　湧水町教育委員会　様

(保護者の住所及び氏名)　　　　　　　　　　　　

就学義務の猶予(免除)について(願出)

　私の負っている就学義務を下記のとおり猶予(免除)くださるようお願いします。

記

1　保護に係る児童生徒の氏名，学年及び生年月日，性別
2　猶予(免除)を必要とする事由
3　猶予(免除)期間
　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで

添付書類　事由が病弱発育不完全の場合は医師の証明書，その他の場合は，その事由を証明するに足る書類