第3号様式(第6条関係)

就学校変更申立書

年　　月　　日　　
　湧水町教育委員会　　　　様

保護者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　就学すべき学校の指定の変更について，湧水町立学校管理規則第6条の規定により，次のとおり申し立てます。
児童・生徒氏名	　	
生年月日	性別	年　　　月　　　日　　	男・女	
保護者との続柄	　	
転居予定地	　	
就学すべき学校	湧水町立　　　　　小学校・　　　　　中学校	
就学希望学校及び学年	湧水町立　　　小学校　　年・　　　中学校　　　年	
申立て理由	　□地理的理由　　　　　　□身体的理由　　　　　　□教育的配慮
　□住居に関する理由　　　□家庭に関する理由　　　□その他	
	具体的理由