第5号様式(第5条関係)
　	指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所	指定更新申請書	
年　　月　　日　
　湧水町長　様
申請者	所在地　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　	
　介護保険法に規定する事業所に係る指定更新を受けたいので，次のとおり，関係書類を添えて申請します。
　	事業所所在地市町村番号	　	
申請者	フリガナ
名称	　	
		　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　―　　　　　)
　　　　　県　　　　　　市	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　―　　　　　)
　　　　　県　　　　　　市	
		　	
事業所	フリガナ
名称	　	
		　	
	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	所在地	(郵便番号　　―　　　　　)
　　　　　県　　　　　　市	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき	
	フリガナ
名称	　	
		　	
	所在地	(郵便番号　　―　　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
管理者の氏名住所，生年月日	フリガナ	住所	(郵便番号　―　　)	生年月日	
	氏名				
事業等の種類	　	
現に受けている指定の有効期間満了日	　	
役員の氏名，生年月日及び住所	　別添のとおり	
介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書	　別添のとおり	
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	　別添のとおり	
地域密着型介護サービス費等の請求に関する事項	　別添のとおり	
(注意)
　1　「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。
　2　別添資料については，指定申請時の様式を参照してください。