第18号様式(第18条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)	
　	フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	被保険者氏名	　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			個人番号														
	生年月日	　年　月　日生	性別	男・女		
	住所	〒	電話番号　　　　　　　　　　		
	利用者負担額減免申請理由	　		
	　湧水町長　　　　様
　上記のとおり特別養護老人ホームの旧措置入所に伴う認定及び利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　　　　　　年　　月　　日		
	　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名	
電話番号　　　　　　　　　　		
　市(町村)記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	　年　月　日	(所得分布の状況等を記入)		
	適用年月日			
	　　年　月　日から			
	有効期限			
	　　年　月　日まで