第17号様式(第17条関係)
介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
支払状況	食費	期間	年　　月　　日　　～　　年　　月　　日	
		金額	円	
	居住費	期間	年　　月　　日　　～　　年　　月　　日	
		金額	円	
サービスの提供を受けた介護保険施設の所在地及び名称	〒　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
現に限度額認定証の交付を受けている方のみ記入	交付年月日	年　　月　　日	
	金額	円	
限度額認定証の交付又は証を提出できなかった理由	　	
　湧水町長　　　　様

　関係書類を添えて負担限度額・特定負担限度額の差額の支給を申請します。

　　　　　年　　月　　日

　申請者　住所

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
注意　この申請書には，該当月分の領収証を添付してください。
上の給付費を次の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合
農協　　	本店　
支店　
出張所
支所　	種目	口座番号	
			1　普　通
2　当　座
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人