第16号様式(第16条関係)
介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日生	
住所	〒
電話　　　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話　　　　　　　　　　	
入所する
居室の種別	1　ユニット型個室
2　ユニット型個室的多床室	3　従来型個室
4　多床室	
入所年月日	年　　月　　日	
特定負担限度申請事由	　	
　湧水町長　　　　様

　上記のとおり食費及び居住費に係る特定負担限度額認定の申請をします。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所

　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　氏名	
町記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで