第１５号様式の２（第１５条関係）

同　意　書

湧水町長　殿

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは，官公署，年金保険者又は銀行，信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について，報告を求めることに同意します。
また，貴町長の報告要件に対し，銀行等が報告することについて，私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　年　　　月　　　日

＜本人＞

住所

氏名

＜配偶者＞

住所

氏名