第13号様式(第13条関係)
介護保険高額介護サービス費等支給申請書兼請求書
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書兼請求書	
　	フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			個人番号														
	生年月日	　年　月　日生	性別	男・女		
	住所	〒	電話番号		
	該当月分の支払額合計	本人との関係(　　　　)
		
	　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合		
	世帯構成	世帯主	　	　	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　			
						個人番号												
		世帯員	　	　	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　			
						個人番号												
			　	　	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　			
						個人番号												
			　	　	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　			
						個人番号												
	　湧水町長　　　　様

　上記のとおり関係書類を添えて高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日		
	　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名	電話番号		
注意・今回の支給以降,高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合，申請手続きは不要となります。また，支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　・給付制限を受けている方については，高額介護(居宅支援)サービス費の支給ができない場合があります。
　高額介護(介護予防)サービス費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振込依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合
農業協同組合	本店　
支店　
出張所
支所　	種目	口座番号	　	
							
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
　市(町村)記入欄	
　	区分	世帯集約番号	領収書確認欄	給付制限状況	備考	　	
					(所得分布の状況等を把握)　公簿確認日(　　)
		
	1単独
2合算	　	　	有・無
給付割合			
　	

　上記金額の受領を	住所
氏名	に委任します。	
委任者(被保険者)氏名