第9号様式(第10条関係)
償還払支給申請書兼請求書	
　	介護保険居宅介護(介護予防)サービス費，特例居宅介護(介護予防)サービス費，居宅介護(介護予防)サービス計画費，特例居宅介護(介護予防)サービス計画費，施設介護サービス費，特例施設介護サービス費	　	
(　　　年　月分)	
　	フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　										
			被保険者番号			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			個人番号														
	生年月日	　年　月　日生	性別	男・女		
	住所	〒	電話番号		
	支払金額合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	申請理由	　		
		　		
		　		
		　		
	　湧水町長　　　　様
　上記のとおり，関係書類を添えて居宅介護(介護予防)サービス費，特例居宅介護(介護予防)サービス費，居宅介護(介護予防)サービス計画費，特例居宅介護(介護予防)サービス計画費，施設介護サービス費，又は特例施設介護サービス費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日		
	　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名	電話番号		
注意・この申請書の裏面に該当月分の領収証及びサービス提供証明書又は居宅介護
支援提供証明書も併せて添付してください。
　　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合
農業協同組合	本店　
支店　
出張所
支所　	種目	口座番号	　	
							
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人	　		
			　		
市(町村)記入欄	
　	区分	保険料納付状況	領収証確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考	　	
	1一般
2支払方法の変更
3給付額減額	未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無			　		
			　	　			
　	

　上記金額の受領を	住所
氏名	に委任します。	
委任者(被保険者)氏名