第5号様式(第6条関係)

第三者行為による傷病届

被保険者	氏名	　	電話	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日生(　　　歳)	
	被保険者証	被保険者番号	　	
	事故発生日	　　　　年　　月　　日　　　　午前・後　　時　　分	
	事故場所	　	
	病院名	　	診療期間	　．　．～　．　．	転帰欄	治癒・継続・(　　　)	
		　		　．　．～　．　．		治癒・継続・(　　　)	
		　		　．　．～　．　．		治癒・継続・(　　　)	
	被保険者	徒歩・自転車・単車・乗用車・その他(　　　　　　　　　　　)	
	相手方	徒歩・自転車・単車・乗用車・その他(　　　　　　　　　　　)	

相手方	氏名	　	男・女	年齢　　歳	
	住所	電話　　　　　　　	
	勤務先	電話　　　　　　　	
	保険契約者	氏名	
		住所	電話　　　　　　　	
	保有者との関係	本人・従業員・親族(続柄　　　　　　)・その他	
	自動車	車両番号(ナンバープレート)	　	
	自賠責保険	会社名	　	証明書番号	　	
	任意保険	会社名	　	担当者名	　	

　上記のとおり届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

　　湧水町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　

氏名