第１号様式（第４条関係）
年　　月　　日

湧水町長　　　　　様

申請者　住　　所
（保護者）氏　　名
　　　　　電話番号

湧水町学力向上検定料助成金交付申請書

　年度湧水町学力向上検定料助成金の交付を受けたいので申請します。

学校・学年	学校　　　　年　　　　組	
ふりがな
児童・生徒氏名		
受検日	　　　年　　　月　　　日	
検定名・検定級・検定料	・実用英語検定　　　　　級　　　　　　円
・実用漢字検定　　　　　級　　　　　　円
・実用数学検定　　　　　級　　　　　　円	
助成申請額	　　　　　　　　　　　円	
添付書類	受検したことを証明するもの
（検定料の領収書や合否通知の写し等）	
注）
１　裏面に，受検したことを証明するもの（検定料の領収書や合否通知の写し等）を添付する。
２　助成金の交付申請は，当該年度中に１人１回です。ただし，1つの級に合格し，さらに上の級を受検する場合は，年度内であっても助成対象となります。
３　申請書の提出期限は，検定を受検した日の属する年度の３月３１日までです。