第2号様式(第7条関係)
災害時要援護者登録内容変更届

届出日　　　　年　　月　　日　　
　湧水町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日申請した，災害時要援護者登録台帳の内容に変更が生じましたので，下記のとおり届け出ます。

　	変更事項	　	

住所	湧水町	自治会名	　	
フリガナ
氏名	男・女　　　	電話	　	
生年月日	年　　　月　　　日生(　　)歳　	血液型	A・B・O・AB
(RH＋，－)	
変更になった項目に○をしてください	(1)　介護保険の認定を受けており，要介護3以上の者
(2)　身体障害者手帳の交付を受けており，障害の程度が2級以上の者
(3)　精神障害者保健福祉手帳の交付を受けており，障害の程度が1級の者
(4)　療育手帳の交付を受けており，障害の程度がA判定の者
(5)　満70歳以上の高齢者のみの世帯に属する者
(6)　満70歳以上のひとり暮らし世帯に属する者
(7)　その他援護を必要とする者(内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
緊急時の家族等の連絡先	
氏名	続柄	住所	電話番号等	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
家族構成・同居状況等　(本人を含む同居人数　　　　　人)	
特記事項　(必要な支援内容，本人の状態，避難時の留意事項，かかりつけ医，使用薬など災害時の参考事項を記載してください。)	
かかりつけ病院及び医者名	　	使用薬名