第1号様式(第3条関係)
災害時要援護者登録申請書兼登録台帳
申請日　　　　年　　月　　日　　
　	同意欄	　	

　湧水町長　様
　私は，災害時要援護者避難支援制度の趣旨に賛同し，同制度への登録を希望します。また，私が届け出た下記個人情報を災害対応の目的で，町関係機関，民生委員，自主防災組織，消防団，社会福祉協議会，大口市外四町消防組合等に提供することを承諾します。
　　　　　　年　　月　　日

本人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　代理人住所　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理人氏名　　　　　　　　　　　　　　(続柄　　　)	
　この台帳に関する情報は，災害発生時に地域の援護により生命等の安全を図るもののほか，日頃の支援活動に利用するものであり，それ以外の用途に使用することはありません。
湧水町長　　　　　　　　　　　　　
　	記入欄	　	

住所	湧水町	自治会名	　	
フリガナ
氏名	男・女　　　	電話	　	
生年月日	年　　　月　　　日生(　　)歳　	血液型	A・B・O・AB
(RH＋，－)	
本人の状況
(あてはまるものに全て○をしてください。)
(※区分)	(1)　介護保険の認定を受けており，要介護3以上の者
(2)　身体障害者手帳の交付を受けており，障害の程度が2級以上の者
(3)　精神障害者保健福祉手帳の交付を受けており，障害の程度が1級の者
(4)　療育手帳の交付を受けており，障害の程度がA判定の者
(5)　満70歳以上の高齢者のみの世帯に属する者
(6)　満70歳以上のひとり暮らし世帯に属する者
(7)　その他援護を必要とする者(内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
緊急時の家族等の連絡先	
氏名	続柄	住所	電話番号等	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
家族構成・同居状況等　(本人を含む同居人数　　　　　人)	
特記事項　(必要な支援内容，本人の状態，避難時の留意事項，かかりつけ医，使用薬など災害時の参考事項を記載してください。)	
かかりつけ病院及び医者名	　	使用薬名