第6号様式(第16条関係)
湧水町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定更新申請書
年　　　月　　　日　　
湧水町長　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　湧水町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者に係る指定更新を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。
　	事業所所在市町村番号	　	
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	　FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人の所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)	
指定を受けようとする事業の種類	フリガナ	　	
	名称	　	
	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	　FAX番号	　	
	　　　同一所在地において行う事業の種類	　実施事業	更新申請をする事業等	付表	
			(指定(許可)年月日)	(有効期限満了年月日)		
	第1号訪問事業	　	　	　	付表1	
	第1号通所事業	　	　	　	付表2	
備考　1　受付の番号の欄には記載しないでください。
　　　2　法人の種別の欄は，社会福祉法人，医療法人，社団法人，財団法人，株式会社，有限会社等の別を記入してください。
　　　3　法人の所轄庁の欄は，申請者が認可法人である場合に，その主務官庁の名称を記載してください。
　　　4　介護保険事業所番号の欄は，更新申請をする事業所の番号を記入してください。
　　　5　実施事業の欄は，この申請に係るもの及び申請する事業所が既に指定(許可)を受けた年月日を記入してください。
　　　6　更新申請をする事業等(指定(許可)年月日)の欄は，該当するものの欄に指定(許可)を受けた年月日を記入してください。
　　　7　更新申請をする事業等(有効期間満了年月日)の欄，該当するものの欄に既に受けている指定(許可)の満了年月日を記入してください。
　　　8　更新を受けようとする事業等の種類に応じ，それぞれに該当する付表の欄に規定する付表を添付してください。