第5号様式(第14条関係)

　	湧水町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者廃止・休止・再開届出書	　	
年　　月　　日　

湧水町長　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり　廃止・休止・再開　しますので届け出ます。
介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止(休止・再開)する事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
廃止・休止・再開の別	廃止　・　休止　・　再開	
廃止・休止・再開した年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止・休止した理由	　	
　現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置
(廃止・休止した場合のみ)	　	
休止予定期間	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
備考　1　廃止又は休止する日の1月前までに届け出てください。
　　　2　事業の休止の予定期間の欄は，事業を休止する場合のみ記載してください。
　　　3　事業の再開に係る届出にあたっては，施行規則に定める当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。