第4号様式(第14条関係)
湧水町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者変更届出書
年　　月　　日
湧水町長　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所(施設)	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所・施設の名称	(変更前)	
2	事業所・施設の所在地		
3	事業(開設)者の名称・主たる事務所の所在地		
4	代表者の氏名，生年月日，住所及び職名		
5	定款・寄附行為等及びその登録事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)		
6	事業所(施設)の建物の構造概要及び平面図，並びに設備の概要		
7	事業所(施設)の管理者の氏名，生年月日，住所及び経歴	(変更後)	
8	サービス提供者の氏名，生年月日，住所及び経歴		
9	生活相談員の氏名，生年月日，住所及び経歴		
10	運営規程		
11	事業所の種別		
12	地域密着型介護サービス費の請求に関する事項		
13	役員の氏名，生年月日及び住所		
変更年月日	年月日　　	
備考　1　当該項目番号に○を付してください。
　　　2　変更内容が分かる書類を添付してください。