第3号様式(第12条関係)
湧水町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書
年　　月　　日　　
湧水町長　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　湧水町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者に係る指定を受けたいので，下記のとおり，関係書類を添えて申請します。
　	事業所所在市町村番号	　	
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	　FAX番号	　	
	メールアドレス	　	
	法人の種別	　	法人の所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)	
事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	事業所等の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	　FAX番号	　	
指定を受けようとする事業所の種類	同一所在地において行う事業の種類	実施事業	指定申請をする事業の事業開始予定年月日	既に指定を受けている事業の指定年月日	付表	
	訪問型サービス(現行相当)	　	　	　	付表1	
	訪問介護	　	　	　	　	
	介護予防訪問介護	　	　	　	　	
	通所型サービス(現行相当)	　	　	　	付表2	
	通所介護	　	　	　	　	
	地域密着型通所介護	　	　	　	　	
	介護予防通所介護	　	　	　	　	
介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(既に指定を受けている場合)	
指定を受けている他市町村名	　	
医療機関コード等	　	　	　	　	　	　	　	
備考　1　事業所所在市町村番号欄には記載しないでください。
　　　2　法人の種別欄は、申請者が法人である場合に、社会福祉法人，医療法人，社団法人，財団法人株式会社，有限会社等の別を記入してください。
　　　3　法人所轄庁欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　　4　実施事業欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
　　　5　指定申請をする事業の事業開始予定年月日欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
　　　6　既に指定を受けている事業の指定年月日欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。
　　　7　保険医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを医療機関コード等欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。