捨印

第８号様式(第９条関係)

　　年　　月　　日

　湧水町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 　住　　所　湧水町
氏　　名　　   　  　　　　　
電話番号　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定を受けた　　　　年度湧水町浄化槽設置整備事業補助金に係る事業が完了したので、湧水町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

　１　補助金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　（内訳、浄化槽分　　　　　　　　円　転換分　　　　　　　　円）

　２　補助事業着工年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　補助事業完了年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日