捨印

第１号様式(第５条関係)

　　　年　　月　　日

　湧水町長 　　　　　　　　　様
　申請者　住所　湧水町　　　　　　　　 　
氏名　　　　　　　　　　 　　　
電話番号　　　　　 　　　　　　　　

補助金交付申請書

　　　　　年度における湧水町浄化槽設置整備事業補助金の交付を受けたいので、湧水町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１	設置場所の地名番地	鹿児島県姶良郡湧水町　	
２	浄化槽設置届出日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
３	工事着工予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
４	工事完了予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
５	住宅の種類	　ア　専用住宅(延床面積　　　　　　m2)	
		　イ　小規模店舗併用住宅(合計面積　　　　　　　　m2)
　(居住部分延床面積　　　　　m2 、その他の延床面積　　　　　m2)	
６	住宅等の所有者	　ア　本人　　　　　イ　共有(　　　　　人)
　ウ　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
７	交付申請額	　浄化槽分　　　　　　　　　円	合計　　　　　　　　　　円	
		　転換分　　　　　　　　　　円		
８	放流先	　ア　河川　　　　イ　道路側溝
　ウ　用、排水路　　　　エ　その他(　　　　)	
９	事業の種類	転換（単独処理浄化槽・くみ取り便槽）
から環境配慮型小型合併処理浄化槽