第1号様式(第5条関係)

生活支援型ホームヘルプサービス利用申請書

　　年　　月　　日

　　湧水町長　　　　様

　生活支援型ホームヘルプサービスの利用を下記のとおり申請します。

記

申請者	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　月　日	
			性別	男・女	
	住所	湧水町	電話番号	　―	
世帯の状況	氏名	続柄	年齢	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
生活状況
※(　)内の該当するものを○で囲む。	・外出は自分で(できる・できない)
・自動車の運転は自分で(できる・できない)
・宅配の手配は自分で(できる・できない)
・買い物は自分で(できる・できない)
・寝具等大物の洗濯や日干しは自分で(できる・できない)
・クリーニングの洗濯物搬出入は自分で(できる・できない)	
健康状態等	健康状態	1　良好　　2　やや不良　　3　不良	
	受療状況	主傷病名	　	
		主医療機関名	　	
希望利用日	毎月第　・　・　・　・週の　　曜日の派遣を希望します。
※　やむを得ない場合は，その前後の適当な日とする。	
要介護認定	認定申請日	　　　　　年　　　月　　　日	
	認定結果受理日	　　　　　年　　　月　　　日	
	認定結果	1　自立　　2　要支援・要介護	
希望サービス内容	　	
備考