第６号様式（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

湧水町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞

違反理由書

　湧水町第12回全国和牛能力共進会出品牛造成事業補助金を交付された全共候補牛について、湧水町第12回全国和牛能力共進会出品牛造成事業補助金交付要綱第８条の規定に違反することとなったので、その理由を報告します。

記

１　対象牛　　　名　号：　　　　　　　　　　生年月日：　　　年　　月　　日
　　　　　　　　個体識別番号：

２　補助年度　　　　　　　　　　　　　年度

３　飼養期間　　　　　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日まで

４　違反(死亡等)の発生日　　　　　年　　月　　日　　　
　　　
５　違反の内容及び理由

　　

６　補助金額　　　　　　　　　　　　円

７　添付資料
①　登記・登録証明書の写し
②　(死亡・疾病廃用の場合)獣医師の診断書・検案書の写し