第５号様式（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

湧水町長　　　　　　　　　　　様

申請人　住所
　氏名　　　　　　　　　　　㊞

湧水町第12回全国和牛能力共進会出品牛造成事業補助金等交付請求書

　　年　　月　　日付け　　第　　　号で決定及び確定通知のあった　　　　年度湧水町第12回全国和牛能力共進会出品牛造成事業補助金について、湧水町第12回全国和牛能力共進会出品牛造成事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　円

　事業費	補助金	　既交付額	今回請求額	未請求額	
円	円	円	円	円	

補助対象牛の名号：