第３号様式（第４条関係）

湧水町長　　　　　　　　　様

補助金交付申請に関する確認書

　私は、　　　年度湧水町第12回全国和牛能力共進会出品牛造成事業補助金交付要綱の内容を理解し、補助金交付申請をするとともに、下記の事項を遵守することを誓約いたします。

１　補助金に関係する全ての提出書類において、如何なる理由があってもその内容に虚偽の記載は行いません。

２　補助対象牛となった雌子牛を全共候補牛として導入・保留した日から５年間は飼養します。

３　５年以内に牛の異動（死亡、販売等）をするときは、速やかに理由書を提出します。

４　５年以内の牛の異動について、正当な理由がない場合は補助金の返還をします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　自署　住所　湧水町　

　　　　　　　　　　　　　　　　　自署　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印