第１号様式（第２条関係）
湧水町住宅入居申込書
希望する団地名	　前回までの申込回数	勤務先	　	連絡先	自宅	　	
　		勤務先住所	　		携帯	　	
	回	現住所	　		勤務先	　	
順位	続柄	フリガナ
氏名	生年月日	職業又は学校
（学年）	勤務先	順位	続柄	フリガナ
氏名	生年月日	職業又は学校
（学年）	勤務先	
1	　	　	　	　	　	5	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	6	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	7	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	8	　	　	　	　	　	
現在の住居の状況	同居世帯数	同居者数	室数及び間取	家賃（間代）	　	
	　	　	室　　　畳	円		
住宅を必要とする理由（該当事項を○で囲んでください。）	１から７までのうち住宅に困っている具体的な理由	
１　住宅以外の建物又は保安上危険若しくは衛生上有害な住宅に居住している。	　	
２　他の世帯と同居しているため生活上，不便をうけている。		
３　住宅の間取りと世帯構成人員との関係から，風教上不適当な居住状態である。		
４　不当な理由により立ち退き要求を受けているが適当な立ち退き先がない。		
５　住宅がないため勤務先から遠隔の地に居住しており，通勤に時間がかかりすぎる。		
６　収入に比べ過大な家賃を支払っている。	調査員の意見	
７　上記の１から６までには該当しないが，その他の理由で現在住宅に困っている。		
　　上記の事実に相違ありませんので入居の申込みをします。
　　　　　　　年　　月　　日
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　
申込者氏名　　　　　　　　　　印　　

　　湧水町長　様	１　各欄は，事実を詳細に記入してください。
２　現住所の案内図を裏面に記入してください。
３　記入にあたっては，ボールペン等を使用し，鉛筆は使用しないでください。
４　提出された書類は，返却しません。
５　この申込書に虚偽の記載があるときは，入居後でも入居決定が取消されます。	
この欄は，記入しない
でください。	団地名	団地	家賃	円	入居手続日	年　　月　　日　　	
	棟号	棟　　　　　号	敷金	円	申込み番号	　	
	収入認定額	円	入居可能日	年　　月　　日　　	当選順位	　	
	間取り	　	入居決定日	住　　第　　　　　号　　	部屋紹介日	年　　月　　日　　	
	　	　		年　　月　　日　　	入居可・否	入居する・しない	
						年　　月　　日　　	

連帯保証人

※保証人は独立の生計を営む者で，かつ，申込者と同等以上の収入のあるものとする	申込時に必要なもの
①収入証明
　(１)　市町村役場が発行する所得証明書（前年分）
　(２)　生活保護を受けている方は,福祉事務所が発行する生活保護証明書
　(３)　同居親族の所得証明書
　　　　同居しようとする親族（婚約者を含む）の収入についても①と同じように所得証明書を添付してください（18歳以上の者は,所得の有無にかかわらず所得証明書,学生の場合は,在学証明書）

②その他
　(１)　扶養親族を証明できる健康保険証など
　(２)　入居者，同居親族，扶養親族中に障害者（精神又は身体等）がある場合は，事実を証明できる障害者手帳など
　(３)　住民票（入居する全員分）
　(４)　滞納無し証明書

③婚姻予約者で入居時提出を要するもの
　(１)　婚約証明書
　(２)　入居後3箇月以内に婚姻証明書を提出すること

※以上の書面が提出されない場合は，入居決定を取消します	
本籍	　		
住所	　		
フリガナ
氏名	　		
生年月日	　		
極度額	円（入居時点の住宅使用料の12ヶ月分）		
職業	　		
勤務先	　		
収入月額	　		
　この申込については将来共連帯保証人の責めに任ずることを承諾します。
　　　　　年　　月　　日
保証人氏名　　　　　　　　　　印