第1号様式(第5条関係)
(　　　　　　経由)
湧水町介護予防・日常生活支援総合事業対象者申請書

　湧水町長　　　殿
　次のとおり申請します。	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請年月日	年　　月　　　日　	　	
		フリガナ	　	生年月日	年　　月　　　日		
		氏名	　				
				性別	男　　・　　女		
		住所	〒

電話　　　　　　　　　　　		
		前回の要介護認定結果等	要介護　　1　　2　　3　　4　　5
要支援　　1　　2　　　・　　総合事業対象者　・　未申請者		
		※　要介護・要支援更新認定の場合のみ記入	有効期間　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日		
　	
　	代理人の場合	フリガナ	　	本人との関係	　	　	
		氏名	　				
				電話番号	　		
		住所	〒		
		代理の理由	　		
　　総合事業の利用に係る計画の作成，総合事業の適切な運営のために必要があるときは，基本チェックリストの記載内容について，当該基本チェックリストを実施した地域包括支援センターから居宅サービス事業者等の関係人に提示することに同意します。

　　　　　　年　　　　月　　　　日

本人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	

　【地域包括支援センター記入欄】(注)　下記の欄は地域包括支援センターで記入します。
　	総合事業対象者申請受付窓口	(栗野・吉松分室)地域包括支援センター	
	基本チェックリストの実施担当者	　	
	基本チェックリストの実施結果	　	
	要介護認定等申請をする場合の理由