捨印

第10号様式(第12条関係)

補助金交付請求書

請求金額	金　　　　　　　　　　　　　　　円	　	

　ただし、　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　　号で確定通知のあった　　　　年度湧水町浄化槽設置整備事業補助金について、湧水町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第12条の規定に基づき、上記のとおり請求します。

　　　　年　　月　　日

　湧水町長　　　　　　　　　　様

補助対象者　住　　所　湧水町　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　㊞
　  　　電話番号　　　　　　　　　　　　
　

【振込先金融機関名】
金　融　機　関		
支　　店　　等		
種　　　類	１.普通　　　　２.当座	
口　座　番　号								
名　義　人（カナ）		
なお、本人以外へ振り込む場合は振込同意書が必要です。