第11号様式（第12条関係）

住宅改修費支給申請事前協議書

　　年　　月　　日

湧水町長　殿

私は介護保険制度を利用して住宅改修をしたいので事前に協議いたします。

申請予定者	住　　　　所	〒	
	氏　　　　名		
	被保険者番号		
	個 人 番 号		
	電 話 番 号		
代  理  人	住　　　　所	〒	
	氏　　　　名		
	電 話 番 号		
事前協議事項		
添 付 書 類	理由書、内訳書、見取図、現況写真	
備　　　考		

【見積もりの徴取について】
□　①介護支援専門員から説明を受けたうえで、複数見積もりを徴取し、最低額を採用しました。
□　②介護支援専門員から説明を受けたうえで、複数見積もりを徴取しましたが、最低額を採用
しませんでした。
□　③介護支援専門員から説明を受けたうえで、１者見積もりを希望しました。
   （②または③の場合、決定された理由を記入してください。）