第36号様式(第32条関係)
　　　　　　　　　　様	介護保険料納入（変更）通知書兼特別徴収停止通知書

　介護保険料が下記のとおり変更いたしましたので通知します。

湧水町長　　　　　　　　　　印	
被保険者番号	　	　	　	　		
被保険者氏名	　	　	決定(変更)理由	　	　	
			徴収方法	　		
生年月日	　	性別	　		特別徴収義務者	　		
下記に記載のある方は口座振替による納付です。	　	特別徴収対象年金	　		
	　	
	　	　	円	　	
金融機関	　	　				
口座種別	　					
		　	【保険料額】	
口座番号	　			
口座名義人	　	　	月	期	決定額	変更前の額	普通徴収の場合の納期限	
【保険料算定の根拠】			特別徴収	普通徴収	特別徴収	普通徴収		
	　	　	　	　	　	　	　	
合計所得金額	決定	変更前	　	　	　	　	　	　	　	　	
本人の課税状況	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
世帯の課税状況	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
老齢福祉年金	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
その他の事由	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
【所得段階】	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
　	４月	５月	６月	７月	８月	９月	10月	11月	12月	１月	２月	３月	　	　	　	　	　	　	　	　	
														　	　	　	　	　	　	　	
決定	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
変更前	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	

お問合せ先
　湧水町長寿福祉課
　姶良郡湧水町木場222番地　　電話　0995-74-3111	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	
	合計額	　	　		
	減免額	　	　		
不服の申立
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、鹿児島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　＜お問い合わせ先＞
鹿児島県介護保険審査会
鹿児島市鴨池新町10番1号　電話：099-286-2111
　　２　処分の取消しの訴えについては、上記1の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、湧水町を被告として（訴訟において湧水町を代表する者は湧水町長となります。）、提起することができます。
なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
⑴審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき。
⑵処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　　３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。