第28号様式(第29条関係)
(2号被保険者用)
介護保険　要介護認定等申請受理通知書
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　医療保険者　　　　様
　　(国保保険者)
湧水町長　　　　　　　　　　印
(介護保険者)　　　　　　　　　
　下記の者に係る要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請を受理したので通知いたします。
　なお，下記の者について，介護保険法第68条第1項に規定する未納医療保険料等がある場合には，指定期日までに湧水町長寿福祉課までお知らせください。
　　指定期日　　：　　　　　　年　　月　　日

要介護(更新)認定等の申請を行った者
要介護認定等申請者	氏名	　	
	性別	男・女	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	住所	〒	
	介護被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	申請の種類	1　要介護(要支援)認定申請(新規)
2　要介護(要支援)認定申請(更新)
3　区分変更認定申請　　　4　その他［　　　　　　　　］	
	申請年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	

加入している医療保険の状況
保険者の名称	　	
保険者番号	　	
被保険者証記号番号	　	

問い合わせ先
　湧水町長寿福祉課　　住所　鹿児島県姶良郡湧水町木場222番地
　　　　　　　　　　　電話番号　0995―74―3111