第26号様式(第27条関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
湧水町長　　　　　　　　　　印

介護保険給付の支払一時差止通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　　　　　　にあなたは，保険給付の償還払の申請をしましたが，あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと，制度の運営に大きな支障を来すため，介護保険法では滞納の方に対し，保険給付の支払の一時差止めの措置が定められています。
　したがって，下記の期日までに保険料が納付されない場合には，介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき，保険給付の支払の一時差止めを行うことに決定いたしましたので，通知します。
　「保険給付の支払の一時差止め」とは，保険給付の償還払の申請があったとき償還払の対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。
期日　　　　　　　　　　
　なお，今回給付の支払の一時差止めの対象となる介護サービス及び金額は，次のとおりです。
差止めの対象となる介護サービス	　	
差止めの対象となる給付額	　　　　　　　　　　　　円	
　なお，この通知により，保険給付の支払の一時差止めが行われた場合でも，災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので，該当すると思われる方は速やかに被保険者証を添えて申し出てください。
【介護保険料の滞納状況】
年度	保険料額	納付額	滞納額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	円	
※上記は　　　　　　　　　　納期分までの滞納額です。行き違いに納入された場合には，速やかに申し出てください。
お問合せ先
　湧水町長寿福祉課
　姶良郡湧水町木場222番地　　電話　0995-74-3111
不服の申立
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3
　か月以内に、鹿児島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　＜お問い合わせ先＞
鹿児島県介護保険審査会
鹿児島市鴨池新町10番1号　電話：099-286-2111
　　２　処分の取消しの訴えについては、上記1の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起する
ことができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起
算して6か月以内に、湧水町を被告として（訴訟において湧水町を代表する者は湧水町長となり
ます。）、提起することができます。
なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
⑴審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき。
⑵処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　　３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した
場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日か
ら起算して1年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日
の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提
起することが認められる場合があります。