第23号様式(第25条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

湧水町長　　　　　　　　　　印

介護保険給付の支払方法変更(償還払化)予告通知書

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　あなたは要介護(更新)認定・要支援(更新)申請をしましたが，あなたの介護保険料は，下記のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと，制度運営に大きな支障を来すため，介護保険法では滞納の方に対し，給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　したがって，今後も保険料滞納の状態が続いた場合に，介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づく保険給付の償還払化の措置(支払方法変更)をとることになりますので予告します。
　「保険給付の償還払(支払方法変更)」とは介護サービスを受けたとき，サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い，後日，領収書を添付して保険者負担分を保険者に対して請求する制度です。
　なお，特別な事情により一括納付が困難な場合などは，相談してください。
【介護保険料の滞納状況】
年度	保険料額	納付額	滞納額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	円	
※上記は納期分までの滞納額です。行き違いに納付された場合には，速やかに申し出てください。

問い合わせ先
　湧水町長寿福祉課　〒899―6292　湧水町木場222番地
　　　　　　　　　　　電話番号　0995―74―3111

弁明の機会を付与する通知
　　この通知内容について異議がある場合には，弁明をすることができますので，下記の提出期限までに別紙弁明書を提出してください。
弁明書提出先　　湧水町長寿福祉課
　所在地：〒899―6292　湧水町木場222番地　電話番号　0995―74―3111
弁明書提出期限　　　　　　　　年　　月　　日