第14号様式(第14条関係)
介護保険給付支給(不支給)決定通知書
介護保険	居宅介護(介護予防)サービス費，特例居宅介護(介護予防)サービス費
地域密着型介護(介護予防)サービス費
特例地域密着型介護(介護予防)サービス費
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費，居宅介護(介護予防)住宅改修費
居宅介護(介護予防)サービス計画費，特例居宅介護(介護予防)サービス計画費，施設介護サービス費，特例施設介護サービス費
特定入所者介護(介護予防)サービス費，特例特定入所者介護(介護予防)
サービス費，高額介護(介護予防)サービス費	支給(不支給)決定通知書	
　	
〒　　―

様	
第　　　　　号
　　年　　月　　日

湧水町長　　　　　　　　　　印	
　先に申請のありました給付費については，下記のとおり決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	受付年月日	　　　　年　　月　　日	決定年月日	　　　　年　　月　　日	　	
	本人支払額	　　　　　　　　　　円		
	給付の種類	　		
	支給	□　する　　□　しない	支給金額	円		
	不支給・減額
の理由	　		
　	
　	支払方法	　	
	□　窓口払	□　口座払		
	お持ちいただ
くもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　		
				口座種目	　		
	支払場所	　		口座番号	　	　	　	　	　	　	　		
	支払期間	　年　月　日～　　　年　月　日
月曜から金曜　午前　時～午後　時											
				口座名義人	　		
お問合せ先
　湧水町長寿福祉課
　姶良郡湧水町木場222番地　　電話　0995-74-3111

不服の申立
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3
　か月以内に、鹿児島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　＜お問い合わせ先＞
鹿児島県介護保険審査会
鹿児島市鴨池新町10番1号　電話：099-286-2111
　　２　処分の取消しの訴えについては、上記1の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起する
ことができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起
算して6か月以内に、湧水町を被告として（訴訟において湧水町を代表する者は湧水町長となり
ます。）、提起することができます。
なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
⑴審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき。
⑵処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある
とき。
⑶その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　　３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した
場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日か
ら起算して1年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日
の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提
起することが認められる場合があります。