第7号様式(第8条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

湧水町長　　　　　　　　　　印

介護保険診断命令書

　　　　　　　　　　　にあなたが行った申請について，介護保険法の規定に基づき要介護認定・要支援認定当を行うに当たって，医師の意見を求める必要があるので，下記のとおり受診してください。

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	

診断を行う医療機関	名称	　	
	担当医師名	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	

＊診断を受ける日時又は期間	　	
＊診断を受ける場所	　	

1　診断を受けるときは，この書類を医療機関に提示してください。
2　指定をした日時に診断を受けることができない場合は，診断を受ける医療機関及び本町両方に必ず連絡してください。
3　この診断を受けないときは，介護保険法第27条第13項等の規定により，あなたの要介護認定・要支援認定等の申請が却下されることがあります。

　問い合わせ先　　〒899―6292　湧水町木場222番地　電話番号　0995―74―3111
　　　　　　　　　　　　　　　湧水町長寿福祉課