第３号様式（第６条関係）

湧水町学力向上検定料助成金交付請求書

年　　月　　日

湧水町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（保護者）　氏　名　　　　　　　　　㊞

　湧水町学力向上検定料助成金交付要綱第６条の規定により，次のとおり請求します。

　　　１．請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

　　　２．振 込 先
金融機関名		本・支店	
口座種別	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人